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（图片来源：搜狗百科）

肘管综合征又称为“肘部创伤性尺神经炎”、“肘部迟发性神经麻痹”、“肘部慢性尺神经损伤”等，是一种尺神经在肘部受到卡压从而产生一系列神经损伤症状的疾病，最先由Feindel和Stratford命名本病。在周围神经卡压疾病中，肘管综合征的发病率仅次于腕管综合征，且多继发于局部创伤，长期劳损，急慢性骨关节及软组织炎症等疾病之后[1]。

1.解剖

1.1尺神经解剖

尺神经来源于C8和T1的神经根，偶有C7神经纤维加入，与正中神经内侧根、前臂内侧皮神经共同发自臂丛神经内侧束，向下走行于内侧肌间隔前方和肱三头肌内侧，继而向下进入肘管，再穿尺侧腕屈肌两头之间至前臂掌面内侧，继之行于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间，在腕部经腕尺管至手部。

尺神经至桡腕关节上方发出手背支，于腕部伸肌支持带深面转入手背，分布于手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面皮肤。主干在豌豆骨桡侧、屈肌支持带前面发出浅支及深支，在掌腱膜深面进入手掌，浅支分布于小鱼际表面的皮肤、小指掌面皮肤、环指尺侧半掌面皮肤；深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌。尺神经常见的潜在卡压部位有Struthers弓形组织（即肱二头肌内侧沟，约内上髁上8cm，为肱三头肌内侧头和肱二头肌之间的间隙）、内侧肌间隔、肘管支持带、尺侧腕屈肌腱膜、指浅屈肌和指深屈肌腱膜等。    

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（图片来源：《奈特骨科疾病图谱》）

1.2肘管解剖

肘管位于肘关节后内方，为一纤维性骨性通道。其前壁为尺侧副韧带；后壁为肘管支持带，该韧带由内上髁延伸至尺骨鹰嘴，与尺侧腕屈肌两头间的筋膜相连［2］；内侧壁为肱骨内上髁及尺侧腕屈肌肱骨头；外侧壁由尺骨鹰嘴、尺侧腕屈肌尺骨头构成。其内容物为尺侧上、下副动静脉、尺侧返动静脉和尺神经，管内还有少量脂肪填充，起到保护及避震作用，但经解剖发现，多数人只有尺侧上副动、静脉。    

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（图片来源：搜狗百科）

2.病因

2.1体位因素

肘管内压力随体位变化而变化，当肘关节伸直时，肘管的容积最大，此时尺神经受压程度最小，屈肘时肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的距离增加，肘管和尺神经被拉长，尺侧副韧带较前膨出，使肘管容积相对减少，内部压力明显升高，造成对尺神经的卡压，有研究表明，肘关节在屈曲90°时，尺神经分别被拉长8％和5.8％［3-4］。

2.2其他因素

尺神经在肘管内受卡压可由多种因素引起，先天方面可存在先天发育异常情况，如肘外翻畸形，尺神经沟过浅等；后天方面有肘部创伤、骨折愈合畸形、慢性骨关节疾病、肘管内增生、肘管内肿瘤、局部软组织炎症水肿等。

3.发病机制

肘管综合征的临床症状多来源于尺神经受压或被牵拉。肘管支持带又称Osborne韧带、三角弓状韧带，是一个连接在尺侧腕屈肌两端的纤维组织带，正压在尺神经上方，是肘部神经受压的主要致病因素，其向远心端可于前臂深筋膜融合，在肘部屈曲时，肘管支持带紧张，尺神经被拉长，神经张力增高，肘管也会狭窄变形容积减小，更易卡压尺神经。尺神经随肘关节屈伸运动，不断在尺神经沟内被牵拉摩擦，致使尺神经损伤和受压是导致肘管综合征发病的解剖生物力学基础。尺神经在尺神经沟内的主要供血来自于尺侧上副动脉的分支，当尺神经沟容积变小尺神经受压时，尺侧上副动脉亦同时受压，使尺神经血供减少，至其发生慢性缺血，加重尺神经损伤。    

4.诊断

4.1症状

肘管综合征多表现为手部尺神经支配区域感觉异常，常以环、小指麻木和刺痛多见，且夜间加剧，活动后缓解，可伴有肘部疼痛及感觉障碍，但也有一些患者的症状不典型，随着运动神经损伤的进展，可出现手内在肌萎缩、“爪形手”畸形等表现，展肩、屈肘、屈腕、前臂旋前时症状加重。

运动神经功能可通过临床检查予以明确。尺侧腕屈肌为尺神经支配的第１块肌肉，当尺侧腕屈肌受累时，腕关节尺侧屈曲时不能抗阻力；指深屈肌受累表现为小指远指间关节屈曲无力；尺神经发出分支支配手内在肌，小指展肌受累时小指外展肌肌力下降，第１骨间背侧肌受累时示指外展无力，拇收肌受累时，拇指内收无力，第３骨间掌侧肌及小指蚓状肌受累，所有手指内收时小指呈相对外展状态，此为尺神经损伤终末期表现［5］。    

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（图片来源：《奈特骨科疾病图谱》）

4.2体征

小鱼际肌、骨间肌萎缩，“爪形手”，夹纸实验阳性，Tinel征阳性，Froment征阳性，屈肘实验阳性等。

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爪形手（ 图片来源：搜狗百科）

4.2.1夹纸实验阳性

检查者将一纸片放在病人手指间，让病人用力夹紧，如检查者能轻易的抽出纸片，即为阳性。手指间夹物的力量来源于手内部的骨间肌，其神经支配为尺神经，尺神经麻痹，骨间肌迟缓无力，故所夹纸片能轻易抽出提示尺神经麻痹。    

4.2.2 Tinel征阳性

叩击肘管区，出现手臂尺侧放射到小指和环指尺侧麻木或刺痛为阳性。

4.2.3 Froment征阳性

Froment征也称Spinner征，为拇指夹纸实验阳性。让病人拇指指间关节伸直与食指用力捏夹一张纸，患侧因尺神经所支配拇指内收肌瘫痪，无法完成此动作，而用指间关节屈曲（拇长屈肌腱的功能）代偿即为阳性。

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4.3检查

4.3.1肌电图检查

肌电图检查是肘管综合征诊断金标准，可明确受累神经，具有一定的定位作用，根据感觉及运动神经传导速度可判断神经损伤程度。此外，肌电图对胸廓出口综合征、腕尺管综合征及臂丛神经损害等具有鉴别作用，但因它是有创检查，受检者依从性较差，凤凰彩票app下载且无法明确病因，缺乏对神经直观的形态学判断。

4.3.2高频超声检查

随着高频超声技术的进步，通过测量神经横截面积、变化、有无异常回声、肿胀率、血流情况及压平比等指标可直观判断神经形态学变化及有无异常解剖结构，还可帮助确定神经压迫的病因。高频超声检查对囊性肿物敏感性较高，囊性肿物检出率为35％，可弥补肌电图检查的不足。    

4.3.3 X线

排除肘关节骨性结构异常因素及畸形因素影响。

4.3.4核磁共振神经成像（MRN）

MRN可直观显示病变神经及其所支配肌肉信号改变，定位神经卡压部位，判断神经周围解剖结构改变。然而MRN检查分辨率不足以检测神经轴突生长，不能用于神经生长程度检测，且MRN检查存在技术和设备要求较高、价格昂贵等局限 性，临床应用受到一定的限制。但由于MRN检查早期检测神经损伤敏感度较高，对于肘管综合征早期诊断具有重要作用。

5.鉴别诊断

5.1神经根型颈椎病

C8神经受到压迫产生神经刺激症状，也可导致手尺侧麻木，乏力，但颈椎病肘管区一般无异常表现，Tinel征为阴性。

5.2腕尺管综合征

腕尺管综合征是由于尺神经在腕部尺侧骨性纤维管道中受到卡压引起的感觉、运动功能异常，也可引起尺侧麻木。但肘管综合征压迫的是尺神经主干，尚未分出尺神经手背支，而在腕尺管时手背支已经分出，故腕尺管综合征没有手背尺侧半感觉异常,Tinel征阳性部位也有明显不同。

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腕尺管（ 图片来源：腾讯医典）

5.3三角纤维软骨复合体损伤

三角纤维软骨复合体损伤（TFCC损伤），名称来源于手腕中的一组特定结构，包括三角纤维软骨、尺侧腕伸肌腱、尺侧腕屈肌腱以及相关的韧带及关节囊，这种损伤通常发生在意外摔倒时手掌着地支撑身体，或在手腕扭伤的情况下，表现为手腕部疼痛，活动受限，尤其在手腕进行旋转动作或握力时，疼痛感会明显增强，损伤的严重程度可以从轻微的软骨损伤到严重的韧带撕裂等，通过完善MRI、高频彩超能予以鉴别。

5.4胸廓出口综合征

       胸廓出口综合征是在胸廓出口区域卡压臂丛神经、锁骨下动静脉引起的手臂麻木、感觉减退、疼痛等症状，通过查体（Adson征及Roos试验等检查），Tinel征阳性部位不同及完善相关检查可以予以鉴别。

6.治疗

6.1保守治疗

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肘管综合征若能早期明确诊断，保守治疗可取得满意的预后。保守治疗主要包括健康教育、口服药物、针灸治疗、手法治疗、物理治疗、局部注射等。良好的健康教育对于保守治疗疗效至关重要，有利于提升患者依从性，延缓病情发展。药物内服见效较慢，多用于术后恢复，常作为辅助疗法；针灸、手法及物理治疗对于轻中度患者疗效较为显著，但难以达到长期稳定的治疗效果；局部注射疗法常用于轻中度肘管综合征的治疗，存在血管内注射的风险。经保守治疗，约50％的患者可获得良好预后[6]，若经保守治疗３个月无效或经严格保守治疗动态观察１个月无效，出现手内在肌萎缩及中重度尺神经损伤的患者均应改行手术治疗。    

6.2手术治疗

手术治疗是目前肘管综合征较为常用的方法，临床上治疗中重度肘管综合征以开放性手术为主，可分为几种术式：在通过改变尺神经走行路径从而减轻神经受压状况方面，可分为尺神经皮下前置术、尺神经肌下前置术、尺神经肌内前置术、伴或不伴血管蒂的尺神经深筋膜下前置术四大类；在通过松解尺神经或其外膜从而减轻神经受压状况方面，可分为尺神经束间松解、显微镜下尺神经外膜松解两大类[7]。但术后有再度损伤和再度卡压的可能，同时由于开放创口相对较大，形成广泛瘢痕的潜在危险较高，易再度卡压尺神经。

6.3针刀治疗

针刀作为中医、西医结合的产物，是中医传统针灸与西医手术刀的结合，同时具备针灸的刺激效能与手术刀的切割效能，作为一种现代微创治疗技术，针对轻中度肘管综合征具有独特优势，有学者认为用针刀松解肘管支持带起止点，可有效降低肘管支持带的张力，减轻尺神经卡压状况。

因为肘管内容物较为复杂，在临床上针刀治疗时多釆取多点垂直进针松解的方法。体位上常取仰卧位，肩关节前屈90°,肘关节屈曲90°，将肘部内侧充分暴露，平置于床面针刀选点常在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴内侧缘定点，同时在肘管走行部位，即肱骨内上髁后方和尺骨鹰嘴内侧缘间取阳性点进行松解，强调刀口线应与尺神经平行，沿骨缘进行松解，避免伤及尺神经，达到骨面后沿骨面纵向、横向均切割2~３刀，有松动感时出刀。

6.4超声可视化针刀治疗

超声可视化针刀治疗是借助超声引导针刀入路及治疗的一种现代化治疗方式，超声因其简单、便携、安全、价廉、精准的特性十分契合针刀治疗特性[8]。    

从解剖角度看，肘管支持带菲薄，其下就是神经血管，非可视下进针损伤神经血管概率较高，尤其是纵向进针，平行切割肘管支持带所产生的切割痕迹较长，一旦损伤血管神经即为中重度损伤，难以恢复。通过借助高频超声能清晰地显示肘管肘管支持带、尺神经、血管等解剖结构，并可持续引导针刀进针路径，探查针尖位置，明确切割靶位，最大限度的保证针刀治疗肘管综合征的安全性及有效性[9-11]。在临床上，超声可视化针刀治疗还能与局部注射、局部阻滞、关节囊穿刺等治疗手段联合应用，可以达到更好的治疗效果[12]。

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超声可视化针刀治疗界面

7.预防与调护

7.1正确姿势：在工作或日常生活中，尽量避免加重病情的活动，如长时间使肘关节过度弯曲或将肘部置于坚硬表面等，养成良好的行为习惯。

7.2适当使用工具及装备：夜间可配合使用夹板或肘垫，使肘关节屈曲45°，减少肘管内压力对尺神经的刺激。

7.3体育锻炼：规律的锻炼可以增加肌肉的强壮及柔韧性，减少肘部肌肉损伤。

7.4避免损伤：保护肘部，尽量避免肘部的剧烈碰撞或损伤，学会正确的抬举及搬运姿势，减少过度使用手臂。    

参考文献

[1]李蕴楠.超声引导下针刀松解肘管支持带的临床解剖学研究[D].北京中医药大学,2023. DOI:10.26973/d.cnki.gbjzu.2023.001005.

[2]Granger A,Sardi JP，Iwana J,etal.Osborne’s Ligament:a review of its history,anatomy,and surgical importance[J].Cureus,2017,9(3):e1080.

[3]Apfelberg DB,Larson SJ.Dynamic anatomy of the ulnar nerve at the elbow.Plast Reconstr Surg.1973,51(1):76-81.

[4]Pechan J,Julis I.The pressure measurement in the ulnar nerve.A contribution to the pathophysiology of the cubital tunnel syndrome.J Biomech.1975,8(1):75-9.

[5]郭瑞鹏,常文凯.肘管综合征诊治研究进展[J].国际骨科学杂志,2021,42(02):71-75.

[6]王炳祺,孙玉福.肘管综合征的诊疗进展[J].中国疗养医学,2021,30(07):688-691. DOI:10.13517/j.cnki.ccm.2021.07.006.

[7]张骐越,黎立.肘管综合征研究进展[J].新疆医学,2024,54(09):1055-1060.

[8]张光辉,张志,张清林,等.高分辨率超声检测尺神经直径在肘管综合征中的应用[J].中国骨伤,2023,36(06):550-553.

[9]陈燕清,林崇杰,张晓农,等.肌骨超声联合神经电生理检查在肘管综合征术前指导中的应用[J].现代电生理学杂志,2024,31(04):243-245.

[10]李丽,陈萍,杨媛,等.高频多普勒超声诊断肘管综合征和腕管综合征的临床价值[J].中国临床医学影像杂志,2024,35(06):434-438.

[11]李浩然,刘红正,姚泉丞,等.高频超声联合肌电图检查对肘管综合征尺神经损伤的诊断价值[J].山东医药,2024,64(16):68-70.

[12]胡华琼,黄海伦,吴珊.超声引导下神经水分离术治疗复发肘管综合征1例[J].神经损伤与功能重建,2023,18(11):681-682.DOI:10.16780/j.cnki.sjssgncj.20200137.              

向娜    湖南省民族中医院，  416300

通信作者：张永旺，中日友好医院针灸科，100029

E-mail:zhangyongwang2006@163.com

审校:张永旺

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